当院は、徳島赤十字病院、阿南医療センター、徳島大学病院、徳島県立中央病院、徳島市民病院などの急性期病院で手術や化学療法などの治療を受けられた方が、その後の継続治療、リハビリテーションを行うために多くの患者さんに転院していただいています。転院の際には、病状により、いつ頃が転院するのに適切な時期であるのか、また、ご家族の都合はいつがいいのか、どのような病床に転院するのが病状回復のために良いのかを考える必要があり、すべての問題について調整できないと具体的に転院は実現できません。その際に中心的な役割を担うのが地域連携室です。

現在多くの病院に地域連携室や患者支援センターがあり、病院間の転院調整は、これら地域連携室や患者支援センターが連携して行うことが多くなっています。当院の地域連携室には、看護師、社会福祉士、事務職員を配置し、院内で医師と連携しながら転院の調整を行っています。

転院後、当院での治療が進み、退院が可能な時期になった際には、更に地域連携室の仕事が重要となってきます。すべての患者さんが自宅に退院できればいいのですが、病気の発症を契機に、歩行困難となり車椅子の使用が欠かせない状態となったり、排泄を自立して行うことが困難となったりするとたちまち自宅へ退院することが困難になります。そのような際には、施設入所が必要となることが予想されるため、地域連携室が、ご本人、ご家族と相談の上、介護保険や各種福祉制度について説明を行い、退院のための準備を進めていきます。介護保険の仕組みは結構複雑で、施設の種類も特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅、ケアハウスなどいろいろあるため介護度や費用に応じてどの施設を患者さんが利用するのに適切であるか情報提供を行い調整していきます。

自宅に退院可能な患者さんの場合も、退院後に通所リハビリや、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリの利用が必要であれば利用が可能となるような調整を進めていきます。これらの手続きを順調に進めていくために、介護保険のしくみに詳しい地域連携室の存在が欠かせません。この調整がある程度進んでからやっと退院日が具体的に決まります。

地域連携室の仕事の多くがこれら入退院の調整ですが、最近では診療所や施設からの急な入院相談が増加しており、地域連携室による情報収集で迅速な入院加療が開始できるようになっています。また、急性期病院での治療継続が困難となった患者さんや、回復期の病院を退院してからの、かかりつけ医としての相談も増えています。さらに、外来通院が困難な方には訪問サービスの調整を行い、在宅での支援を行っています。その他にも、外来患者さんが新規に介護保険の申請を希望される際の制度の説明、申請の具体的な手順の説明や、当院で急性期病院へ紹介が必要な疾患が見つかった際の紹介、予約手続きなども行っています。

江藤病院副院長　日下至弘

日下副院長の次のコラムはこちら「私と褥瘡とのかかわり」

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